青島醫(yī)保支付額上漲2.2萬 學生兒童設(shè)門診大病

????我市醫(yī)保新政又有好消息，居民參保財政補貼增加40元，年度報銷最高限額上漲2.2萬元。記者昨日從市人力資源和社會保障局獲悉，該局會同市財政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助標準及相關(guān)政策的通知》，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助提高到240元，年度最高支付限額提高到17.2萬元。據(jù)了解，我市居民醫(yī)保目前參保人數(shù)為76.1萬人

，都將因此新政受益。此外，除了醫(yī)保年度最高支付限額提高外，我市今年還實施了大病醫(yī)療救助新政，也將從救助方面緩解居民就醫(yī)負擔。

????每年度最多報銷17.2萬

????最新下發(fā)的通知要求，自2012年10日1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的年度最高支付限額由原來15萬元提高到17.2萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平進一步提高。據(jù)了解，從去年1月起，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實現(xiàn)全市統(tǒng)籌，各區(qū)市參加醫(yī)保的各級財政補助、報銷比例實現(xiàn)統(tǒng)一。按照國家新醫(yī)改的要求，居民醫(yī)保參保人的年度醫(yī)療費用支付限額，應(yīng)該不低于上一年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍，我市也是按照該標準提高醫(yī)保年度支付限額。

　　參保補助提高到240元

　　今年我市對七區(qū)五市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補助標準，由2011年的每人每年200元提高到240元，比上一個醫(yī)療保險年度的補貼數(shù)額提高了20%。據(jù)了解，我市醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)全市統(tǒng)籌，因此參保居民的個人繳費標準和待遇標準也已經(jīng)統(tǒng)一。今年的繳費方面，七區(qū)五市參保居民的個人繳費按統(tǒng)一的標準執(zhí)行，即大學生和少年兒童每人每年40元，老年居民300元，重度殘疾人150元，城鎮(zhèn)非從業(yè)人員720元。在此基礎(chǔ)上，財政將為每名參保人補助240元保險費。統(tǒng)一個人繳費標準和財政補助標準以后，五市參保居民的各項醫(yī)療保障待遇與七區(qū)完全一致。

　　參保人數(shù)達到76.1萬人

　　記者昨日從市人社局了解到，截止到今年8月初，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保總?cè)藬?shù)為76.1萬，其中老年居民6.23萬人，非從業(yè)人員、殘疾人近2萬人，大學生參保人24萬余人，少年兒童參保人為43.62萬人。

　　據(jù)了解，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列城鎮(zhèn)居民，均應(yīng)及時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：少年兒童包括中等以下學校、托幼機構(gòu)的在冊學生兒童，以及其他具有本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲的青少年兒童；大學生包括駐青高校及高等職業(yè)技術(shù)學校的全日制在校學生；重度殘疾人包括具有本市城鎮(zhèn)戶籍，傷殘等級達到1級和2級的殘疾人；老年居民包括具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲的居民；非從業(yè)人員包括具有本市城鎮(zhèn)戶籍，未參加職工醫(yī)保的其他非從業(yè)人員。

　　住院費報銷比例分級算

　　根據(jù)我市居民醫(yī)保政策規(guī)定，老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員的住院醫(yī)療費，根據(jù)就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)和花費數(shù)額的不同而分級計算。具體報銷比例為：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付65%，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付75%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付70%，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付80%；10000元至20000元部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付75%，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付85%；20000元以上部分，不分醫(yī)療機構(gòu)級別，統(tǒng)一支付85%。

　　學生兒童因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費，超過100元以上的部分，由醫(yī)療保險基金支付90%，在一個保險年度內(nèi)最高支付限額為2000元。老年居民、重度殘疾人和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員特殊疾病門診醫(yī)療費在規(guī)定限額以內(nèi)的部分，統(tǒng)籌支付比例在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)為75%，在定點醫(yī)院為65%，但超過病種限額標準以上部分不予支付。

　　為學生兒童設(shè)門診大病

　　針對學生兒童的發(fā)病特點，我市選擇了白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病、支氣管哮喘、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿崩癥、溶血性貧血、過敏性紫癜并腎病、癲癇、肺結(jié)核等15個重病病種，作為學生兒童的門診大病病種，起付線以上的醫(yī)療費按照住院的標準支付，但年度內(nèi)統(tǒng)籌金最高支付2000元。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費不單獨設(shè)立起付標準和最高支付限額，基本醫(yī)療保險基金按照住院標準支付。

　　【鏈接】

　　醫(yī)保不報的還能享救助

　　除了醫(yī)保報銷，參保職工和居民在花費高額醫(yī)療費后，還能享受大病醫(yī)療救助。從7月起，我市將正式實施《關(guān)于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見（試行）》，罹患重大疾病、罕見病的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保患者，不論任何病種只要合理花費很高，其完全自負費用超過5萬元的部分，可救助60%，醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)自負費用超過2萬元的部分，可救助70%。

　　市社會保險事業(yè)局有關(guān)負責人介紹，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外個人自費費用，在醫(yī)保中完全不報銷，救助時對所有患重大疾病的參保患者不分病種，醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外治療必需的自費費用超過5萬元的，超過部分按60%給予救助，救助額不超過10萬元。對享受撫恤定補的優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭成員不設(shè)5萬元的救助起付線。對臨床使用費用較高、療效顯著、且難以使用其他治療方案替代的藥品和特殊醫(yī)用材料，我市已經(jīng)啟動8種特殊藥品的救助，藥品的供貨廠家已經(jīng)確定，分別是施達賽（治療白血病）、凱美納（治療肺癌）、索坦（治療肝癌腎癌）、赫賽汀（治療乳腺癌）、科望（治療BH4缺乏癥）、全可利（治療肺動脈高壓）、索馬杜林（治療肢端肥大癥）、倍泰龍（治療多發(fā)性硬化），此外還確定了特殊醫(yī)療用材DBS刺激器（用于治療腦血管病）的供貨廠家。

　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自負費用，是指報銷一部分費用后需個人承擔的，救助時對所有患重大疾病的參保患者不分病種，醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)自負費用超過2萬元的，超過部分按70%給予救助。對尿毒癥透析和器官移植抗排異治療的參保患者一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)自負費用3000元以上的部分按70%給予救助，年度救助額不超過10萬元。對一個醫(yī)療年度內(nèi)已超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額及大額醫(yī)療補助金最高支付限額的參保患者，也就是報銷數(shù)額達到了35.3萬元、醫(yī)療救助金額達到了20萬元的，如果還有花費，超限部分按90%給予救助，年度救助額不超過20萬元。這樣算下來，醫(yī)療救助的最高額度將達到40萬元。

　　【解讀】

　　重大疾病不細分病種

　　“重大疾病并不細分病種，不像門診大病一樣需要限定哪些疾病的某些發(fā)病程度，而是只要病情嚴重且合理花費較高的，就能獲得醫(yī)療救助。”市人社局醫(yī)保處工作人員介紹，以感冒為例，按理說感冒是小病，可一些身體差的患病后也可能誘發(fā)呼吸衰竭，甚至喪命，治療花費會很高，所以也算大病，而如果是被視為大病的糖尿病，治療的花費如果不高，也不能享受醫(yī)療救助。專家表示，之所以不限定疾病種類，目的是讓更多重病患者能享受救助，減輕家庭經(jīng)濟負擔。按照規(guī)定，參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保患者，已享有正常醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇的，可享受城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助資金主要來源于財政投入和醫(yī)保基金。

　　【算賬】

　　救助金額到底如何算？

　　救助金額到底如何算，各種專用名詞很容易讓非專業(yè)人士糊涂。記者咨詢社會保險事業(yè)局了解到，如果以某個病人為例，其治療重病的合理花費金額為20萬元，若14萬元為統(tǒng)籌范圍內(nèi)的，即可根據(jù)一定比例報銷，且報銷了10萬元，剩余4萬元即為統(tǒng)籌范圍內(nèi)的自負費用，可救助2.8萬元（70%）；另外6萬元為完全自負，即醫(yī)保完全不報銷，其中超過5萬元的部分為1萬元，可救助0.6萬元（60%），總救助金額為3.4萬元。(記者 陳珂)